Ta strona używa plików cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystając ze strony wyrażają Państwo zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Dane kontaktowe:

Imię zgłaszającego roszczenie: *
Nazwisko zgłaszającego roszczenie: *
PESEL: *
Ulica: *
Nr: *              /           
Kod: *             Miasto: *
Województwo: *
Telefon 1: *            Telefon 2:
E-mail: *

Dane dotyczące szkody:

Imię poszkodowanego lub nazwa firmy: *
Nazwisko poszkodowanego lub nazwa firmy: *
PESEL / REGON: *
Ulica: *
Nr: *              /           
Kod: *             Miasto: *
Województwo: *
Telefon 1: *            Telefon 2:
E-mail: *
Seria i numer polisy: *
Data i godzina zdarzenia: *
Przyczyna powstania szkody: *
Przedmiot szkody: *
Przedmiot objęty CESJĄ, ZASTAWEM, LEASINGIEM: * TAKNIE
Jeżeli TAK należy podać nazwę i adres instytucji: *
Miejsce szkody: *
Opis zdarzenia i rozmiar szkody: *
Przewidywana wysokość strat: *
Czy o zdarzeniu zawiadomiono policję? * TAKNIE
Jeżeli TAK należy podać adres jednostki policji: *
Czy o zdarzeniu zawiadomiono straż pożarną? * TAKNIE
Jeżeli TAK należy podać adres jednostki straży: *
Czy o zdarzeniu zawiadomiono administrację budynku? * TAKNIE
Jeżeli TAK należy podać adres administracji: *

Wypłata odszkodowania tylko i wyłącznie na konto, którego właścicielem jest Poszkodowany:

Właściciel konta bankowego: *
Nazwa banku: *
Nr konta: *

Załączone dokumenty i zdjęcia uszkodzonego mienia:

Załącz plik: **
Załącz plik: **
Załącz plik: **
Załącz plik: **
Załącz plik: **
Oświadczam, że wszystkie dane, o które CONCORDIA POLSKA TUW zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę odszkodowania ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z późn. zmianami), CONCORDIA POLSKA Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu, przy ul. S. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z zawartej umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.

* Pola zaznaczone * należy wypełnić
** Załączniki powinny być w formacie JPEG, TIFF, PNG, PDF o rozmiarze nie przekraczającym 5MB