Ta strona używa plików cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystając ze strony wyrażają Państwo zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

 

Dane polisy:

Numer polisy: *
Rodzaj identyfikatora *
Podaj PESEL: *

Zgłaszający:

Imię: *
Nazwisko: *
PESEL: *
Kod pocztowy: *
Województwo: *
Miejscowość: *
Typ ulicy: *
Ulica: *
Nr domu: *
Nr lokalu:
Tel. 1: *
Tel. 2:
E-mail: *

Ubezpieczony:

 
Ubezpieczony *
Imię: *
Nazwa: *
Nazwisko: *
PESEL: *
Kod pocztowy: *
Województwo: *
Miejscowość: *
Typ ulicy: *
Ulica: *
Nr domu: *
Nr lokalu:
Tel. 1: *
Tel. 2:
E-mail: *

Opis szkody:

Data i godzina zdarzenia: *

format: rrrr-mm-dd gg:mm
Czy miejsce szkody jest w pobliżu adresu poszkodowanego? *
Prosimy podać przybliżony kod pocztowy miejsca szkody:
 
UprawaPowierzchniaNr działki
Przyczyna szkody *
Opis zdarzenia i rozmiar szkody:
Przewidywana wysokość strat:
Czy o zdarzeniu powiadomiono policję?
Jeżli TAK należy podać adres jednostki policji:
Czy o zdarzeniu powiadomiono straż pożarną?
Jeżli TAK należy podać adres jednostki straży:

Wypłata odszkodowania:

Przedmiot objęty CESJĄ, ZASTAWEM *
Jeżli TAK należy podać nazwę i adres instytucji:
Właściciel konta bankowego:
Nazwa banku:
Numer konta: *
Oświadczam, że wszystkie dane, o które CONCORDIA POLSKA TUW zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę odszkodowania ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z późn. zmianami), CONCORDIA POLSKA Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu, przy ul. S. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 k.c., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z zawartej umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług). Jednocześnie informujemy, iż służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej inne cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe naszego Towarzystwa albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.

* Pola zaznaczone * należy wypełnić