Ta strona używa plików cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie. Korzystając ze strony wyrażają Państwo zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Zgłoszenie szkody NNW:

Proszę wskazać nazwę z firmy, z której Poszkodowany ubiega się o wypłatę świadczenia (w przypadku ubezpieczenia w dwóch Towarzystwach należy wybrać obie firmy)

Dane kontaktowe:

Imię zgłaszającego roszczenie: *
Nazwisko zgłaszającego roszczenie: *
PESEL: *
Ulica: *
Nr posesji: *
Nr mieszkania:
Kod: *
Miasto: *
Województwo: *
Telefon 1: *
Telefon 2:
E-mail: *

Dane dotyczące roszczenia:

Imię poszkodowanego: *
Nazwisko poszkodowanego: *
PESEL: *
Ulica: *
Nr posesji: *
Nr mieszkania:
Kod: *
Miasto: *
Województwo: *
Seria i numer polisy / potwierdzenia: *
Data powstania świadczenia: *
Miejsce wypadku /zachorowania: *
Świadczenia dodatkowe: *Brak
Dieta dzienna
Zwrot kosztów leczenia
Opis zdarzenia: *
Rodzaj obrażeń ciała (podać dokładnie i wyczerpująco) *
Czy o zdarzeniu zawiadomiono policję: *TAK
NIE
Jeżeli TAK należy podać adres jednostki policji:
Numer i kategoria prawa jazdy kierującego
(wypełnić w przypadku kiedy Poszkodowany w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny)
Podać nazwę i adres zakładu leczniczego, w którym poszkodowany leczy(ł)* się po wypadku:
Przewidywany termin zakończenia leczenia: *
Okres niezdolności do pracy:
Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres):

Wypłata świadczenia tylko i wyłącznie na konto, którego właścicielem jest Poszkodowany:

Właściciel konta bankowego:
Nazwa banku:
Nr konta:

Podstawowe dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (NNW) ORAZ KOSZTÓW LECZENIA (KL)

Zaświadczenie z pogotowia ratunkowego **
Zaświadczenie od lekarza leczącego o przebiegu leczenia oraz jego zakończeniu **
Karta informacyjna ze szpitala **
Kserokopia kartoteki choroby **
Kserokopie zwolnień lekarskich **
Zdjęcia RTG **
Imienne rachunki za leczenie (przy wykupionym ubezpieczeniu KL) **
Dokument potwierdzający pobyt za granicą (przy wykupionym ubezpieczeniu KL) **

W szczególnych przypadkach - inne dokumenty na życzenie Towarzystwa

UWAGA: Załączone kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez ubezpieczającego (przedstawiciela Towarzystwa)

Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych CONCORDIA CAPITAL SA zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.


Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. S. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych, podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia.

* Pola zaznaczone * należy wypełnić
** Załączniki powinny być w formacie JPEG, TIFF, PNG, PDF o rozmiarze nie przekraczającym 5MB